Introducción
El Neuroblastoma es un cáncer poco común del sistema nervioso simpático – la red nerviosa que envía los mensajes desde el cerebro a través del cuerpo. Es el tumor más frecuente durante los 2 primeros años de vida y, después de los tumores del sistema nervioso central como conjunto, el tumor sólido más frecuente del niño. En total representa el 8-10% de los tumores pediátricos. Su incidencia estimada es de 1 por cada 7.000 recién nacidos vivos, lo que supone que en USA se diagnostican unos 700 nuevos casos cada año y en España unos 50. El NB es un tumor embrionario y la edad media al diagnóstico es de 2 años, teniendo en cuenta que el 90% se diagnostican antes de los 5 años. Los tumores pueden formarse en el tejido nervioso de la glándula suprarrenal (el sitio más frecuente) pero también en el cuello, tórax, abdomen o pelvis. También pueden estar diseminados en otras áreas o sistemas del cuerpo, como los huesos o la médula ósea.
Se desconoce el origen o qué causa el neuroblastoma. En cualquier caso, es la presencia de células anómalas que persisten en el desarrollo normal del sistema nervioso simpático. No existe ninguna evidencia actual que indique una asociación clara con ningún factor ambiental, químico, biológico o por irradiación y el desarrollo del neuroblastoma.
El tratamiento del neuroblastoma varía en función de diversos factores, fundamentalmente el estadío de la enfermedad y la edad del paciente. El programa terapéutico debe estar orientado a minimizar el uso de aquellas sustancias más tóxicas, como la quimioterapia o la radioterapia, y fomentar el tratamiento de la inmunoterapia, un modelo de tratamiento diseñado para eliminar directamente las células del neuroblastoma reforzando las defensas del cuerpo.
Síntomas
Los síntomas iniciales del Neuroblastoma son muy vagos y en general incluyen la fatiga y pérdida del apetito. Síntomas por lo demás ambiguos en un niño de tan corta edad. A medida que la enfermedad progresa pueden aparecer síntomas determinados por la localización del tumor. Si es en el abdomen, puede aparecer un vientre algo hinchado, dolor abdominal, y estreñimiento o diarrea. En el pulmón, localización rara, puede dar sensación de dificultad respiratoria. Si afecta la médula espinal será la debilidad muscular y dificultad para caminar. Si es en el sistema nervioso central puede dar dolor de cabeza, alteraciones de la visión, o alteración en el tamaño de los ojos. Algunos niños sufren dolor en los huesos y articulaciones, sobre todo si existe un tumor afectando en especial alguno de ellos. En cualquier caso todos estos síntomas son comunes a muchas otras enfermedades, muchas de ellas banales, cuadros gripales, infecciones digestivas o respiratorias, etc. y otras graves pero más frecuentes como la enfermedades reumáticas, infecciosas o neurológicas.
Diagnóstico
El diagnóstico del neuroblastoma está acompañado del nivel o grado de enfermedad que padece el niño. Para ello el equipo médico especialista en oncología pediátrica debe realizar además de una historia clínica y una exploración física adecuada, una serie de exámenes complementarios que serán los que ayudarán a determinar el estadío y alcance de la enfermedad al objeto de adecuar el tratamiento.
Como se indica en el apartado anterior, dado que los síntomas son muy ambiguos y comunes a otras enfermedades, el diagnóstico definitivo habitualmente se retrasa. La mayoría de los oncólogos y patólogos diagnostican fácilmente esta enfermedad una vez evalúan la biopsia del tumor, el aspirado medular o su biopsia y el examen de orina. El resto de las pruebas ayudan a confirmar el diagnóstico y sirven para medir la extensión y su estadío.
Las pruebas que se indican a continuación pueden son utilizadas para el diagnóstico y también para el seguimiento de la evolución de la enfermedad y su tratamiento.
Biopsia-Aspirado medular
- Se practica en los huesos de la cadera
- 4 (derecha e izquierda- delante y detrás)
- Se mide si hay o no células y los marcadores inmunológicos de estas células (medición extraordinariamente más sensible)
- La valoración de pruebas inmunológicas determina la efectividad del tratamiento y evolución de la enfermedad.
Junto al MIBG son las pruebas de SEGUIMIENTO fundamentales
Análisis de sangre
En la medida que el neuroblastoma haya invadido la médula ósea, comprometerá la producción de las células de la sangre, las de defensa (glóbulos blancos), las de transporte de sangre (glóbulos rojos) y las de coagulación (plaquetas). También, en cierta medida y según el tipo de ciclo de quimioterapia la médula ósea se ve afectada. Los resultados de los análisis orientan la necesidad de transfusiones si los niveles son muy bajos, o el peligro de sufrir infecciones y por lo tanto la necesidad de un tratamiento antibiótico. Los análisis son rutinarios y también permiten monitorizar la salud del paciente y del funcionamiento de diferentes órganos.
Colecta de orina de 24 h
La colecta de orina se hace normalmente de 24 h, aunque puede realizar desde 4 a 24 h en función de lo que se quiera determinar. Se valora la presencia y concentración de ácido homovanílico (HVA) y de ácido vanilil mandélico (VMA). Dos ácidos que están presentes en la orina del sujeto sin enfermedad y que aumentan con la ingesta de ciertas comidas, pero que en el Neuroblastoma incrementan su presencia debido a que las células de este tumor las producen de forma abundante.
Biopsia
En una biopsia se toman muestras de forma quirúrgica de un tejido que examinará el patólogo para identificar si existen las células del neuroblastoma o de cualquier otro cáncer y definir su estadío.
Aspirado y biopsia medular
La diferencia entre ambas es la cantidad de muestra obtenida, siendo en la biopsia algo mayor y más ilustrativa del tejido. En ambas se toma una muestra de la zona del hueso donde tiene lugar la formación de los elementos que forman la sangre (glóbulos rojos, blancos, plaquetas, etc). Habitualmente el hueso seleccionado es la cadera y según el protocolo más usual se hace en cada ocasión en cuatro tomas correspondientes a la zona anterior y posterior de cada cadera (derecha e izquierda) con el objeto de disponer de una idea más certera de la distribución y diseminación de la enfermedad para su diagnóstico y para evaluar el tratamiento. En cuanto a la extensión medular, los últimos estudios sugieren que la biopsia medular es más sensible que el simple aspirado, y la conferencia internacional para el estadiaje del neuroblastoma recomienda que se deben realizar dos biopsias y dos aspirados (ambos en ambas crestas). Aunque en los centros de referencia se suelen evaluar las cuatro crestas ilíacas, derecha e izquierda, ambas anterior y posterior. Basta la positividad en uno de los cuatro para documentar infiltración y hace falta que los cuatro sean negativos para decir que no existe infiltración.
MIBG
La Metayodobenzilguanidina es una sustancia radioactiva que se adhiere a las células de neuroblastoma. El procedimiento consiste en inyectarla por vía endovenosa y se practica una medición radiológica a las 24 horas. El MIBG provoca que las células de neuroblastoma brillen en la imagen y de esta manera los profesionales pueden identificar la localización y la extensión de la enfermedad en el cuerpo.
- Es una prueba de radiodiagnóstico
- Muestra la presencia de células de neuroblastoma activas
- Es una prueba necesaria y obligada
- Junto a la histoinmunologia del aspirado medular son las pruebas de seguimiento de la Remisión Completa
Tomografía Axial Computerizada TAC
El TAC es un modelo de radiografía muy sofisticada que proporciona imágenes muy detalladas de los órganos y los tejidos. En el paciente con neuroblastoma se utiliza para localizar y determinar la posible presencia, el tamaño, y la localización del tumor. Las imágenes son especialmente útiles previas a la cirugía.
Resonancia Magnética
Como el TAC es un tipo de imagen radiológica de elevadas prestaciones. Es especialmente útil para identificar alteraciones en el sistema nervioso, cerebro y médula espinal. A diferencia de los rayos x o el TAC, la RMI no produce radiación. Si bien no visualiza la afectación de ganglios de menos de 1 cm y da falsos positivos cuando la afectación del hueso ya ha sido tratada y curada mediante la radiación y quimioterapia.
Tomografía por emisión de positrones PET
Es un tipo de imagen radiológica por emisión de positrones, tal como indican sus siglas (PET). Al introducir una sustancia radioactiva por la vena esta se fija en ciertos órganos, fundamentalmente en las zonas donde hay un elevado consumo de glucosa, es decir en las zonas tumorales, permitiendo la identificación del neuroblastoma. Es una buena prueba de valoración en cáncer pero no es específica de neuroblastoma como lo es el MIBG.
Ecografía
Es la obtención de imágenes por medio de un sistema que produce ultrasonido. Se utiliza también para demostrar la presencia de tumores en ciertos órganos. En los bebés y en los niños pequeños es muy útil dado que, a diferencia de las otras pruebas, TAC, RMI o PET, no se precisa anestesia.
Estadíos
Las pruebas mencionadas se utilizan para diagnosticar el neuroblastoma y determinar un estadío de la enfermedad. Estadío es un término que refiere la localización, y la extensión, y sirve decidir el protocolo de tratamiento, pues puede variar sustancialmente de uno a otro. Lo correcto sería denominarla “Tipo”, porque en realidad definen tipos diferentes de enfermedad.
Estadiaje del Neuroblastoma
Estadíos de la enfermedad
Estadío 1 El tumor se halla en la zona en la que ha crecido no hay diseminación ni metástasis y puede ser extirpado por completo mediante cirugía.
Estadío 2A El tumor se halla en la zona en la que ha crecido no hay diseminación ni metástasis y no puede ser extirpado por completo mediante cirugía.
Estadío 2B El tumor se halla en la zona en la que ha crecido y no es posible extirparlo por completo mediante cirugía. Se observan células de neuroblastoma en los ganglios adyacentes al tumor.
Estadío 3 El tumor no puede ser extirpado completamente mediante cirugía y puede:
Estar diseminado al otro lado del cuerpo y presenta invasión de los ganglios adyacentes
Permanecer confinado en la zona donde apareció, pero afecta los ganglios de la zona de la otra parte del cuerpo
Permanecer en la mitad del cuerpo donde apareció y afecta a ganglios de ambos lados del cuerpo
Estadío 4 El tumor está diseminado a los nódulos linfáticos, la medula ósea, el propio hueso, hígado, y/o otros órganos (excepto en los definidos como estadio 4S).
Estadío 4S solo es aplicable a niños menores de un año. El tumor se halla en la zona donde crece, como en los estadíos 1 y 2, pero algunas células pueden alcanzar la médula ósea, el hígado o el hueso.
Conceptos sobre los estadíos
1. Estadiaje del Neuroblastoma Estadiaje no significa evolución
2. Cada Estadío es un TIPO de Neuroblastoma
3. No se pasa de Estadio 3 a 4, ni de 1 a 2A Los 4 son 4 desde el inicio. Con afectación local y diseminada.
4. Si es Estadío 4 no fue 3 antes.
5. Un diagnóstico más temprano implica menos diseminación o menos tamaño del tumor, pero el mismo TIPO de neuroblastoma.
Importa saber si hay o no amplificación del gen MYNC. Cuando hay más de 10 copias del gen MYCN el pronóstico será más desfavorable al ser más probable que el tumor se disemine por el cuerpo y el tratamiento sea menos efectivo
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